神经病和精神病不是一种病？关于精神分裂症，我们一直误解太多

转自公众号：菠萝因子

“神经病”与“精神病”的误解

菠萝：在专业的领域，精神病和神经病有什么区别？

李冠军教授：从民间说法来看，人们骂“神经病”时，其实指的是对方有“精神病”，这是一种口语化的混淆。从专业角度来说，几十年前神经精神科是一个整体，后来因专业细分，才分成了神经内科和精神科（心理科）。

神经内科主要处理脑血管病等发病机制明确、有明显体征的疾病，比如患者会出现瘫痪等具体症状；而精神科面对的是精神分裂症、抑郁症、焦虑症等疾病，这类疾病的发病机制目前还没完全理清，也没有特异性的诊断体征。不过像老年痴呆、睡眠问题这类情况，两个科室都会涉足研究。

菠萝：是不是可以理解为，神经科偏“硬件”问题，比如神经细胞出了故障；精神科偏“软件”问题，找不到具体的器质性病变，但整体状态出现了异常？

李冠军教授：可以这么认为。神经科诊断的核心是定性和定位——确定病症是炎症、肿瘤还是其他原因导致，以及病变发生在脑或外周神经的具体部位，这个诊断思路相对清晰。而大部分精神疾病是广泛的脑功能损害，很难像神经科那样精准定位，就像电脑硬件没问题，却出现了乱码、蓝屏一样，这正是精神科医生关注的重点。

菠萝：精神科的诊断是不是也挺复杂的？

李冠军教授：很多人误以为精神科诊断很主观，聊十几分钟就能下结论。其实不然。我们可能没办法做到神经科定性定位这么清晰，但是我们依然有非常客观的诊断标准可以参考，需要通过详细问诊、专业的精神检查，并结合辅助评估，进行综合判断。这是一个非常严谨的过程，绝对不是医生看两眼或者说简单聊两句就能定下来的。

菠萝：从事精神科行业，是不是沟通能力必须特别好？

李冠军教授：没错，这是精神科医生最基本的职业素养。

其他医学专业有很多客观检查手段，而我们要了解患者的想法、情绪和思维特征，全靠建立良好的医患关系，通过聊天式的精神检查和心理评估来实现。比如要弄清楚患者为何拒绝用药，就得通过沟通了解他的感受和用药后的不适。

甚至有些患者症状隐藏得深，需要医生像聊家常一样引导，才能让症状显现出来。我们很多前辈，他们就像拉家常一样，顺着患者喜欢的话题，一步步聊下去。在这个过程中，患者自己就把那些原本不想说的症状流露出来了。这跟我们直白地审问——“你有没有幻听？”“你是不是觉得有人被害你？”——完全不是一回事。这背后是根据不同场景、患者状态和兴趣点，进行灵活引导的沟通艺术。而且精神科医生还得了解社会学、社会热点，才能和不同患者找到共同话题，否则患者会觉得医生无趣，不愿沟通。

沟通能力是精神科医生专业能力中非常重要的一环，缺了它，很难成为一名优秀的精神科或心理科医生。

精神分裂症的症状与误区

菠萝：精神分裂是不是真的有暴力倾向?有哪些典型的症状？

李冠军教授：精神分裂症是精神科的重要病种，患者可能因情绪管理不佳或受幻觉、妄想支配出现暴力行为，但大部分患者的暴力行为发生率其实很低。我从业多年，在门诊和病房被精神分裂症患者威胁或意图伤害的情况很少，反而躁狂症患者和有人格缺陷、偏执观念的人，出现暴力倾向的情况更多。

精神分裂症患者大多活在自己的内心世界里，症状严重时沉浸其中，症状缓解后又容易与社会脱节，不太会在意生活中的小冲突。比如医生说话重一点，他们通常也不会介意。

从症状来看，精神分裂症主要分阳性症状和阴性症状。阳性症状是患者身上多出的、常人没有的表现，比如幻听、妄想。幻听就是患者会听到不存在的声音，比如有人骂他；妄想常见的有被害妄想，患者会觉得有人跟踪、要伤害自己，甚至认为背后有黑社会组织操控，这些想法听起来很荒谬。

阴性症状则表现为患者情感淡漠，对喜怒哀乐都没有反应，也缺乏意志要求，比如问他未来想做什么，他可能只会说每天在家看电视、吃饭，没有其他追求。当然这种患者他显然对周围人对他的一些评价、一些看法、一些言语方面冲突根本不会在意。所以他也不会产生明显的情绪的波动。这种阴性症状和抑郁症的表现有些相似，甚至严重抑郁时会有重叠，需要医生仔细区分，但精神分裂症的阴性症状更严重、更持久，对生活功能的影响也更大。

菠萝：诊断精神分裂症，是不是必须同时有阳性和阴性症状？

李冠军教授：不是的，只要有阳性症状群就可以诊断。不过有少数患者起病初期就有较多阴性症状，还有一部分患者因为阳性症状多年未得到有效治疗，会逐渐出现社会隔离，阴性症状也越来越明显，进入衰退阶段。很多以阳性症状起病的患者，慢慢会发展为以阴性症状为主的慢性衰退状态，这时候他们的社交、工作甚至基本家务都无法完成。

图片来源：pexels

菠萝：是不是因为阳性症状更特殊，更容易被发现，而阴性症状早期容易被当成单纯的不开心？

李冠军教授：是的，一般来说，像精神分裂症这类以阳性症状为主的情况，在早期是容易被周围人觉察到的。

比如很多青少年期发病的患者，早期如果出现幻听，我们可能会观察到他在课堂上自言自语——其实是在和幻听对话。本来应该安静听讲的课堂，他却会嘴里念念有词，而且眼神也会往四周瞟，好像在寻找那个声音的来源。尽管我们正常人很清楚周围并没有人说话，但他依然会不由自主地去找。正因为有这些表现，所以这类情况相对容易被发现。

但如果是以阴性症状为主的精神分裂症，往往起病非常缓慢、很隐蔽。患者是逐渐丧失一部分社会功能和活力的，这种变化不容易一下子被注意到。所以这类患者常常在发病一两年后，等到症状已经非常明显、对生活造成很大影响了，才被带到医院治疗。

而且恰恰是这类以阴性症状为主的患者，药物治疗的效果往往也比较有限。

我们平时接诊时，反而不太担心那些症状明显、有幻觉妄想甚至吵闹激动的患者；最让我们感到棘手的，是那些安安静静的患者。因为要把他们失去的社会功能、活力重新找回来，难度真的会大很多。

菠萝：听说精神分裂还会出现认知障碍，这属于阳性或阴性症状吗？

李冠军教授：是的，关于精神分裂症的认知症状，确实是近些年来我们非常关注的一个领域，现在普遍认为它是精神分裂症非常核心的一个组成部分。

具体来说，这类症状包括患者发病后出现的注意力很难集中、工作记忆或短期记忆下降、做决定很困难、计划和条理性变得非常差等等。这些我们都统称为执行功能的损害。

目前我们认为，这些认知问题其实出现得非常早。在疾病的初期，当其他典型症状（如幻觉妄想）还没完全显现时，认知功能就已经在悄悄恶化了。等到那些精神病性症状突然爆发时，患者的认知缺陷其实已经发展到了一个相对稳定的平台期——但这是一种“受损后的稳定”，并且这种损害通常会伴随患者终生。

正因如此，认知症状相比我们之前讨论的阳性和阴性症状，它出现得更早，持续的时间也更久。而且棘手的是，在整个治疗过程中，即便精神科药物对阳性症状有效，这些认知功能也基本很难得到明显的改善。

所以，现在我们临床治疗中一个非常重要的关注点就是：我们采取的所有治疗手段，都必须优先考虑不能对患者残存的认知功能造成进一步的伤害。这也就是我们常说的“保护原则”，或者说“不伤害原则”。

菠萝：说起精神分裂，大家常会联想到另一个词——人格分裂，尤其是在电影里经常出现。这两者是一回事吗？它们到底有什么不同？

李冠军教授：确实很多人会混淆，但它们其实很不一样。我们可以这样大致理解：

人格分裂，更准确地说叫“多重人格”或“解离性身份障碍”，它和我们平时说的“人格障碍”属于一个大的范畴。人格，你可以理解为一个人性格特征的极端化。比如有人特别弱势、依赖他人、习惯讨好，我们就说他具有“讨好型人格特征”。这些特征会影响他的社交和生活，但大多数有人格障碍的人，是可以在社会上正常生活的。

而精神分裂症则严重得多，它属于重型精神病性障碍。患者可能出现现实检验能力的丧失，比如产生幻觉、妄想，这些症状会严重影响他们的日常生活和社会功能，通常无法像普通人一样正常生活。

当然，在极少数复杂的临床案例中，精神分裂症患者也可能伴有人格层面问题，甚至出现类似“多重人格”的体验。但两种疾病同时发生在一个人身上的情况，在现实中非常罕见，影视作品中反而更常见一些。

病因与早期识别

菠萝：精神分裂症的发病原因是什么呢？

李冠军教授：它是“多因一果”的疾病，首先是遗传因素。如果父母一方或双方患有精神分裂症，子女患病风险会比正常人高好几倍，但这不是单基因遗传，而是遗传了一种易感性，多个基因功能缺损可能导致这种易感性，再加上社会应激事件，就容易发病。

其次是神经发育缺陷。研究证实，精神分裂症患者在儿童时期的神经生长发育存在问题，比如神经连接的建立和修剪出现异常。小时候的脑损伤、胚胎期或儿童发育阶段的病毒感染，都可能影响神经发育，导致患者在青少年阶段发病。

菠萝：您刚才举的很多例子都和孩子、学校有关，这是不是说明精神分裂症特别容易在孩子和青少年阶段发病？

李冠军教授：是的。从发病年龄来看，精神分裂症的高发期通常集中在16到24岁之间，也就是高中到大学这个关键阶段。当然也有更早或稍晚发病的案例，但大多数患者在20岁前后首次发病，因此在校期间确实是发病比较集中的时期。

发病年龄越早，通常意味着病情越重，对未来的生活功能影响也越大。因为这些孩子还没完成教育、缺乏社会能力的系统训练，疾病一旦发生，整体功能受损会更明显。相比之下，那些已经完成大学教育、有过社会经验的患者，功能恢复会相对容易一些。因此，我们特别强调对早发患者的早期识别与及时干预。

目前我们专业领域有一个重要概念，叫“早期高危综合征”，指的是以下几类需要重点关注的人群：

第一类：出现轻微阳性症状的人，比如偶尔有片段性的幻听，或有一些不严重的猜疑，但尚未形成牢固的妄想。

第二类：有精神疾病家族史的人，特别是两系三代内有精神分裂症或双相情感障碍的亲属，这两种疾病在遗传背景上有一定交叉。

第三类：出现社会功能退缩的人，比如原本开朗的人变得非常被动、内向，不愿与人交流——这是一种“有变化”的退缩，属于轻微的阴性症状。

我们医院有专家正致力于在学校中筛查这些高危对象，并进行适当干预，目标是尽可能阻止他们发展到典型的精神分裂症阶段。

菠萝：真的能筛查出来吗？

李冠军教授：可以的。我们会结合临床筛查工具、脑电图、脑影像等多种手段进行综合判断。这样做的核心价值在于，能帮助我们在那个关键节点上，决定是否需要进行药物或其他方式的早期干预。

这项工作在上海精神卫生中心已经开展，并且处于国际较领先的位置。我们称之为“把诊断和治疗的关口前移”，避免等到患者急性发作、不得不住院时再干预，那时难度就大得多了。

菠萝：孩子最小是多少岁可能发病？

李冠军教授：我们接诊的一般是14或16岁以上的青少年，但实际上，我在儿少科病房见过十岁左右被确诊为精神分裂症的孩子。这些孩子的症状相当典型，比如出现幻听——上课时总听见同学骂他，导致他紧张、无法听讲。

而且就像我们之前谈到的，认知症状往往在幻听、妄想出现之前就已存在。一个很常见的早期迹象是：孩子的成绩在短期内无缘无故地急剧下滑。比如从班上前几名突然掉到最后——在幻觉干扰下，他根本听不进课。所以，如果孩子的成绩下降不能以贪玩、游戏等原因解释，我们就需要警惕是否存在心理或精神方面的困扰。

菠萝：出现幻听等症状的孩子或成年人，他们自己能意识到不对劲吗？

李冠军教授：部分患者可能会感觉和以前不一样。比如他会疑惑：“我听到后面同学骂我，可回头一看人家根本没张嘴。”但同时，他又十分相信听到的内容是真实的。我们称之为“真性幻听”，患者感觉和真实听到的声音没有区别，因此他会与之对话、回骂或反驳。从这点看，他是确信这个声音真实存在的。

我想特别强调一点：很多父母在发现孩子可能有问题时，往往不愿相信、更不愿接受是精神分裂症。在诊室里，他们常会暗示医生：“孩子只是内向”“是不是被老师批评后抑郁了”。我们理解家长的顾虑，因此有时也会在沟通中适当缓和，比如先诊断为“青少年情绪问题”或“非器质性精神病”，避免过早贴上“精神分裂症”的沉重标签。

这样做一方面是因青少年症状不典型、确诊有难度；另一方面也是为保护孩子，不因诊断标签影响孩子的未来。但我们会明确告知家属密切观察，一旦情况有变必须及时复诊。对于已高度疑似、发展明确的孩子，我们会建议早期药物干预，但并非所有家庭都能立即接受。

他们还能回归社会吗？

菠萝：听起来，精神分裂症这类疾病会让人丧失很多社会功能和独立生活能力，这是不是意味着家庭照护的压力和对家庭整体的影响都非常大？

李冠军教授：是的，我们之前提到，精神分裂症多在20岁左右发病，这正是人生发展的关键阶段。得病后，患者的工作、社交普遍受影响，调查显示他们中未婚、独居的比例较高。目前临床所见，照料责任主要落在父母身上，且常由其中一方承担更多。

精神分裂症需要长期治疗，而且容易反复发作。一旦照顾不好，药停了，复发率非常的高。这不仅给家里人的照料带来很大的问题，还会出现难以让患者继续服药的问题——他可能会觉得这个药物有副作用，或者他认为自己完全没有病而拒绝服药。

此外，在症状不稳定期，患者可能外出滋事，引发民事纠纷，进一步加重家庭的经济与监管负担。坦白说，患者本人固然痛苦，但家属的痛苦程度同样很深。他们付出大量的精力、金钱，甚至牺牲自身健康，往往显得比同龄人更苍老、更焦虑。

还有一个更深远的忧虑：这些父母会老去，总有一天会无力继续照顾孩子。到那时，孩子该怎么办？

菠萝：那现有的药物，能帮助患者维持基本的社会功能吗？比如让他们有能力工作、融入社会？

李冠军教授：整体来看，精神分裂症患者中能稳定就业、发挥良好的比例确实不高。这个病对情感、思维和认知都有综合损害，而且往往一次发病比一次重。

不少患者在首次治疗后还能保留部分功能，但多次复发后，功能往往明显下降。比如我曾遇到一位老师，发病住院几次后，最终只能在图书馆做辅助工作——但这已经很理想了，至少他有一份稳定收入，也能获得一定的社会成就感。

但是我们在社区看到很多的患者，往往都已经很多年没有任何工作了。在上海一些经济比较发达地区，我们有像类似“阳光心园”这种社区的精神卫生机构开的一些有关生活能力提升的培训，但这与真正重返社会工作仍有差距。总体而言，精神分裂症对患者社会功能的损害是显著且长期的。

所以目前真正能回归社会的还是少数。不过我们也确实接诊过一些教育背景较好、能力强的患者，在系统治疗和稳定服药的前提下，他们能恢复并从事白领工作。这类患者通常会认识到这个疾病的危害，服药依从性更好，也愿意与医生积极沟通，医生在整个治疗过程当中也根据他的情况会适当做一些药物的调节，比如减轻嗜睡或控制体重。

我们医生在门诊中常被问到：“什么时候可以减药或停药？”一般来说，首次发病建议坚持服药2–5年；若复发两次以上，通常不建议再停药，但可将剂量调整至既能维持疗效、副作用又可接受的“维持剂量”。

必须说，那些能定期来门诊随访，尤其是功能保持较好的患者，大多是坚持服药的。而自行停药、反复住院的患者，往往失访，其生活功能也通常更差。

菠萝：我最近听一档播客，几位年轻患者分享说，他们最羡慕的是一位能在咖啡厅打工的病友。但他们也提到，很多人都在感觉好转后自行停药——有人觉得吃药后头脑昏沉，停药后反而“异常清醒”，结果不久就复发，不得不再次服药，甚至加重剂量。这是不是患者普遍面临的困境？

李冠军教授：你描述的情况非常真实。药物确实会带来副作用，比如传统药物容易导致嗜睡、昏沉，部分二代药会引起体重增加，这些都直接影响患者的感受与生活质量。

你提到的“头脑突然清醒”，一方面可能是传统药物的抑制作用解除，另一方面也要警惕，是否混杂了双相障碍中“轻躁狂”的状态。无论如何，我们要客观看待：对确诊的精神分裂症患者而言，药物治疗是必需的，擅自停药几乎等同于复发，只是时间早晚问题。随着复发次数增多，停药后复发的时间间隔会越来越短。

我想强调三点：

1.确诊患者必须坚持药物治疗，康复期可在医生指导下调整剂量，但不可自行停药；

2.医生要与患者充分沟通，共同权衡疗效与副作用，选择最适合方案；

3.对病情稳定3–5年的患者，可尝试在严密监测下短期停药，一旦出现睡眠变差、情绪波动等迹象，立即恢复用药。

当然在你讲这个故事当中，实际上我也体会精神分裂症患者他也有很多回归社会的需求。实际上回归社会是现在精神分裂症治疗中最主要的目标之一，我们不仅仅在改善症，更希望整体社会对患者有更多的包容。

有些患者带一点小的自言自语，带一点敏感，并不影响他做一个力所能及的工作。这个工作对他来说确实并不只是经济来源，更多的是他跟社会的一个链接。让他感受到他没有被社会剥离出去。而当他在工作当中有价值的体现，他才会更有治疗意愿，所以这一点我觉得非常重要。

患者有这个要求，在整个疾病的康复当中也是非常关键的。他有对自己改善的意志要求。我们知道在整个分裂症的治疗当中，单靠医生单方面的努力有时候是非常难的。我们需要带动这个患者有这种需求。反之，若被社会排斥，他很容易陷入自我放弃、拒绝治疗、状态恶化的恶性循环。

讲到这里，我们也想呼吁，在社会上一些有能力的机构，也要给这些患者适当的机会，去做一些力所能及的工作。在上海这样的城市，我们已有条件、也应当去推动建立更友好、更接纳精神心理问题患者的就业环境。这是社会进步的体现，也是我们共同努力的方向。

药物研发与未来展望

菠萝：我们稍微再聊聊药物。刚才提到现在常用的药有一些副作用。因为我理解有些药是多巴胺阻断剂，药物会不会在控制阳性症状的同时，也影响了其他正常功能，比如情绪？而对于阴性症状和功能恢复，改善可能就比较有限？

李冠军教授：是的。精神分裂症的药物治疗是非常专业的一个话题。我们今天仅做浅显的科普交流。我也借此建议患者：任何用药问题，务必与您的主治医生深入沟通。

精神药物的发展史确实非常有意思，与肿瘤药通常针对明确通路开发不同，第一个抗精神分裂症药物氯丙嗪的发现纯属偶然。它最初是作为麻醉辅助的镇静剂使用的，医生偶然发现，患者在麻醉前使用后，吵闹和精神紊乱状态明显减轻。发现这个偶然现象后，基于一个仅十几例患者的开放研究，氯丙嗪便在上世纪50年代上市，成为了划时代的第一个抗精神分裂症药物。

某种程度上可以说，精神科医生是幸运的——在尚未完全弄清疾病机制时，我们就已拥有了有效的药物。

氯丙嗪是多巴胺D2受体拮抗剂。我们发现，通过降低多巴胺的活性，患者的幻觉、妄想等症状能得到改善，从而反推其发病机制可能与多巴胺系统过度活跃有关。

这些药物彻底改变了精神分裂症患者的命运。在药物出现之前，患者发作时往往只能被锁链禁锢或关在医院里。氯丙嗪等药物问世后，医院里的嘈杂与紊乱景象大为改观，挽救了无数人。

然而，作为第一代药物，氯丙嗪在阻断多巴胺的同时，也会影响其他受体，导致低血压、口干、嗜睡等多种副作用。更重要的是，多巴胺本身就是与愉悦感相关的神经递质，过度抑制会导致患者情感麻木、缺乏动力，即“药源性抑郁”，并且长期使用还可能引起锥体外系反应等。

于是，第二代药物应运而生。它们在多巴胺阻断基础上，加入了5-羟色胺的阻断作用，在镇静、肥胖和锥体外系反应方面有明显改善，疗效与一代药相当或略优。

无论是第一代还是第二代药物，它们对于认知缺损和阴性症状的改善都非常有限。这确实是当前治疗的核心难点与未满足的需求。

菠萝：这听起来确实是一个特别值得努力的方向。您作为临床研究中心的主任，目前关注哪些有潜力的研究方向？

李冠军教授：我们中心开展从一期到四期的临床试验。简单来说：

一方面，我们进行针对新机制、新靶点（如认知功能、谷氨酸通路）的“First-in-class”创新药研发。但很可惜，在精神分裂症领域，这类探索因疾病机制复杂，多数未能达到预期的临床终点，难度很高。

另一方面，我们也在做改良型药物或高质量仿制药的“非劣效研究”。这类研究的目标主要在于提升安全性，比如减少副作用、改善服药体验，从而间接提高患者的长期服药依从性。

菠萝：如果大胆畅想一下，您希望10年、20年后，精神分裂症的治疗会是什么样？

李冠军教授：首先我觉得可以分享一个好消息，尽管社会压力增大，但精神分裂症的发病率并未像抑郁、焦虑那样显著上升，还是属于相对比较稳定的疾病。所以我觉得随后随着治疗的手段越来越好，我们很可能在这个领域能达到一个平稳——新发病人处理好，不至于导致慢性化。

我个人是个偏保守的医生，不认为短期内会出现能解决所有问题的奇迹。我更看好未来5到10年整体治疗体系的进步所带来的改善，而并非某个局部的突出突破。

一是更完善的干预体系：通过早期筛查识别、精准早期干预、维持期用药等新方法预防复发，形成一个连贯的治疗链条。

二是更系统的康复支持：将医院、社区和家庭的康复资源整合，及时介入，以最大程度降低患者的功能损害。

三是更包容的社会环境：尽管他可能有这样那样小问题，或者说他可能跟人相处不那么融洽，可能会有些问题。但是我觉得社会上很多的这个工作岗位还是可以让他们去发挥的。这不仅是谋生，更是他们与社会保持连接、重获价值感和尊严的生命线。

我相信，当这个支持体系越来越完善时，我们就能显著改善精神分裂症患者的整体预后，同时极大减轻照护者的负担。这就是未来最让我感到鼓舞的前景。

给患者家属的话

菠萝：最后一个问题是，假如我们听众里面现在有刚刚诊断精神分裂的家属，您想对他们说点什么呢？

李冠军教授：我想说，精神分裂症这个疾病尽管是个比较严重的疾病，但是我们应该是要在要重视它，要给他接受最好的评估和治疗，包括给他充分的爱、支持，每个人都不要放弃这部分患者，才会让他们走到自己在社会上该有的地位和水平。从个人来说，我非常愿意做到医生这一部分的工作。当然我们也希望我们在临床做得不够好的方面，去更多地探索和尝试，给患者带来更好的呵护。

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